Prepagas y obras sociales: limitan servicios

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La resolución 3934/2024 limita la entrega de recetas y órdenes de estudios a los failiados a planes médicos cerrados, buscando reducir costos y evitar abusos.

Cambios en Prepagas y Obras Sociales

En el marco de la desregulación del sistema de salud privado, el Gobierno ha habilitado a las empresas de medicina prepaga a limitar las coberturas de los afiliados. Con esta medida, se busca "garantizar la sostenibilidad del sistema", evitando costos excesivos relacionados con medicamentos y tratamientos que, cuando son prescritos por médicos no autorizados, pueden comprometer la viabilidad financiera de las entidades de salud.

El Gobierno emitió la Resolución 3934/2024, que introduce importantes cambios en la cobertura de los planes de medicina prepaga. Esta normativa permite que algunos beneficiarios accedan a profesionales externos, mientras que otros deberán atenderse solamente con los prestadores que figuran en su cartilla.

Diferencias entre Planes Abiertos y Cerrados

¿Qué son los planes abiertos?

• Flexibilidad en la Elección: Permiten a los afiliados elegir entre prestadores de la lista de la prepaga y médicos externos. Esto brinda una mayor libertad para seleccionar especialistas adecuados a las necesidades del paciente.
• Cobertura Amplia: Los afiliados pueden acceder a tratamientos y medicamentos prescritos por profesionales que no necesariamente están en la cartilla, lo que puede ser beneficioso en situaciones donde se requiere atención especializada no disponible en la red interna.

¿Qué son los planes cerrados de las prepagas?

• Restricciones en la Atención: Los beneficiarios deben recibir atención exclusivamente de los profesionales que figuran en la cartilla de la prepaga. Cualquier consulta a médicos externos no será cubierta, lo que significa que el afiliado deberá asumir el costo de forma privada.
• Prescripción Limitada: Solo los médicos autorizados pueden emitir recetas y órdenes de tratamiento, lo que limita las opciones de atención y puede generar inconvenientes en casos donde se requiera una opinión de un especialista fuera de la red.

Requisitos de la Normativa

La normativa exige a las prepagas que:

• Las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben proporcionar una cartilla detallada de prestadores y especificar si los planes son abiertos o cerrados.
• Cada plan deberá detallar claramente si es abierto o cerrado, las condiciones de cobertura y las características de atención para los beneficiarios.
• Recordemos que la cobertura de prácticas y medicamentos en planes cerrados está sujeta a prescripciones de médicos de la cartilla, lo que limita el acceso a tratamientos no autorizados.

Cómo Identificar Tu Plan

Generalmente, las prepagas informan a sus afiliados sobre el tipo de plan al momento de la contratación del servicio. Si tienes dudas sobre si tu plan es abierto o cerrado, es recomendable consultar con el área de atención al cliente de tu prepaga. Esto es crucial, especialmente si consideras la posibilidad de consultar a un médico fuera de la lista autorizada, ya que puede afectar el reintegro de los costos.

Objetivos del Cambio:

• Controlar la prescripción de medicamentos costosos.
• Prevenir el desfinanciamiento del sistema de salud.
• Aumentar la transparencia y eficiencia en la gestión de recursos de salud.

Implementación y Fiscalización:

• Se requerirá una adaptación de sistemas de información para cumplir con las nuevas regulaciones.
• Solo los agentes que cumplan con estas normativas podrán solicitar reembolsos o análisis de prácticas médicas a la Superintendencia.